|
|
|
e-Form Pendaftaran Merchant/Loket Mandiri Unified Payment Sistem
|
| Nama Pendaftar |
|
| Status Pendaftaran |
|
| Target Transaksi PLN |
|
| Nama Loket Yg Diinginkan |
|
| Alamat Lengkap Lokasi Loket |
|
| Nomor HP Aktif |
|
| User ID Petugas Yg Diinginkan |
|
| Password Yg Diinginkan |
|
| E-mail Untuk Menerima Aktivasi |
|
| Rekening Bank Yg Dimiliki |
|
| Nomor Rekening Bank |
|
| Rekening Atas Nama |
|
| Pola Pengisian Deposit Loket |
|
| Dengan telah mengisi form berarti anda telah menyetujui Syarat & Ketentuan |
|